Lactobacillus reuteri — właściwości, działanie i dawkowanie

TL;DR

• Lactobacillus reuteri DSM 17938 podawany w dawce ~10⁸ CFU/dzień przez 21–30 dni redukuje czas płaczu u niemowląt z kolką o 50–70 minut dziennie w porównaniu z placebo (p<0,01) [3][7].
• Jako adjuwant terapii eradykacyjnej H. pylori zwiększa skuteczność eradykacji o ~7–8 punktów procentowych (80,0% vs 72,6% w grupie ITT; RR 1,10; 95% CI 1,03–1,17; p=0,005; NNT=14) i istotnie zmniejsza częstość działań niepożądanych (RR 0,72; p<0,00001) [1].
• W pediatrycznym czynnościowym bólu brzucha i IBS dawka 10⁸–10⁹ CFU/dzień przez 4–12 tygodni zmniejsza liczbę epizodów bólowych o ~30–40% i zwiększa liczbę dni bez bólu o 1–2 tygodniowo vs placebo [2][3].
• Szczep ATCC 55730 skraca czas trwania ostrego biegunki infekcyjnej o ~1 dzień i zmniejsza ryzyko biegunki trwającej ponad 4 dni (RR ≈ 0,6) [5].
• Probiotyki zawierające L. reuteri wykazują umiarkowane działanie przeciwdepresyjne (SMD ≈ −0,3 do −0,5; p<0,05), choć izolowanego efektu jednego szczepu nie można jeszcze w pełni potwierdzić [6].

Czym jest Lactobacillus reuteri?

Lactobacillus reuteri jest Gram-dodatnią, heterofementatywną fakultatywnie pałeczką kwasu mlekowego należącą do rodziny Lactobacillaceae. W 2020 roku w ramach reklasyfikacji taksonomicznej gatunek ten przypisano do nowego rodzaju Limosilactobacillus (jako Limosilactobacillus reuteri), jednak historyczna nazwa Lactobacillus reuteri pozostaje powszechnie stosowana w literaturze klinicznej i suplementacyjnej [2]. Ponieważ L. reuteri jest mikroorganizmem, a nie czystą substancją chemiczną, nie posiada nazwy IUPAC — jego tożsamość określana jest przez przynależność gatunkową, oznaczenie szczepu oraz numer deponowania w kolekcjach kultur drobnoustrojów [2][3].

Spośród dziesiątek opisanych szczepów klinicznych, dwa dominują w badaniach suplementacyjnych i spełniają najwyższe standardy dokumentacji:

• DSM 17938 — szczep pochodny względem ATCC 55730, uzyskany poprzez usunięcie plazmidów oporności na antybiotyki; stosowany najszerzej w badaniach pediatrycznych dotyczących kolki niemowlęcej, czynnościowego bólu brzucha i zaparć [2][3].
• ATCC 55730 — szczep macierzysty, wcześniejszy klinicznie; stosowany m.in. w badaniach nad ostrym zapaleniem żołądkowo-jelitowym i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego [3][5].

W obiegu klinicznym funkcjonują ponadto szczepy RC-14 (zdrowie pochwy), ATCC PTA 5289 (stomatologia) oraz SD-2112. Efekty każdego z nich są ściśle szczepozależne — wyników uzyskanych dla DSM 17938 nie można przenosić bezpośrednio na inne szczepy [2].

Morfologicznie bakteria przyjmuje kształt pałeczki, wytwarza kwas mlekowy i octowy oraz szereg wtórnych metabolitów, w tym unikalny związek przeciwdrobnoustrojowy — reuterynę (3-hydroksypropanal, 3-HPA) powstającą z glicerolu [2]. Bakteria zasiedla naturalnie przewód pokarmowy człowieka (jelito cienkie, jelito grube), mleko kobiece oraz drogi rodne. Obecna jest również w żywności fermentowanej (kiszonki, tradycyjne przetwory mleczne, zakwas chlebowy), stanowiąc element dawnej diety człowieka [2].

Historia stosowania L. reuteri jako probiotyku sięga końca XX wieku. Bakteria została po raz pierwszy wyizolowana z kału człowieka we wczesnym XX stuleciu; jej właściwości pro-zdrowotne opisano w drugiej połowie tego samego stulecia. Komercyjne zastosowanie w postaci kropli dla niemowląt i kapsułek doustnych rozwinęło się dynamicznie w latach 2000–2010, wraz z rosnącymi dowodami na skuteczność w kolce niemowlęcej i zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego [3][5].

Ponieważ L. reuteri jest żywym mikroorganizmem, pojęcie „biodostępności" w sensie farmakokinetycznym nie odnosi się do niego wprost. Kluczowym parametrem jest natomiast przeżywalność przez górny odcinek przewodu pokarmowego i osiągnięcie jelita grubego w stanie aktywnym. Szczep DSM 17938 wykazuje dobrą przeżywalność w środowisku kwaśnym żołądka, zwłaszcza podawany w formulacjach olejowych lub kapsułkach przyjmowanych z posiłkiem. Typowe dawki handlowe wynoszące ≥10⁸ CFU skutkują wykrywalnym wydalaniem bakterii z kałem, co potwierdza efektywny pasaż przez przewód pokarmowy [3].

Jak działa Lactobacillus reuteri?

Lactobacillus reuteri wywiera swoje działanie biologiczne poprzez kilka wzajemnie uzupełniających się mechanizmów. Działają one na poziomie luminalnym (wewnątrz jelita), błonowym (nabłonek jelit), immunologicznym oraz systemowym poprzez oś jelitowo-mózgową. Zrozumienie tych mechanizmów jest kluczowe dla właściwej oceny klinicznej zastosowań probiotyku [2][3].

Kolonizacja i modulacja mikrobioty jelitowej

Szczepy L. reuteri wykazują zdolność adhezji do śluzu jelitowego i komórek nabłonkowych za pośrednictwem białek powierzchniowych wiążących mucynę. Umożliwia to przejściową kolonizację i wykluczenie konkurencyjne patogenów, takich jak Helicobacter pylori, Salmonella spp. oraz Clostridioides difficile. Mechanizm opiera się na rywalizacji o miejsca adhezji, zasoby odżywcze i na bezpośredniej produkcji metabolitów przeciwdrobnoustrojowych [2].

Produkcja związków przeciwdrobnoustrojowych

Kluczowym metabolitem L. reuteri jest reuteryna (3-hydroksypropanal), produkowana z glicerolu na drodze enzymatycznej. Reuteryna wykazuje szerokie spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej wobec bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, grzybów oraz pierwotniaków. Działa poprzez uszkadzanie błon komórkowych i interferowanie z replikacją DNA patogenów [2]. Oprócz reuteryny bakteria produkuje kwasy organiczne (mlekowy, octowy) oraz bakteriocyny, które obniżają pH środowiska jelitowego i dalej inhibują wzrost drobnoustrojów chorobotwórczych.

Modulacja odpowiedzi immunologicznej

L. reuteri oddziałuje z receptorami rozpoznającymi wzorce (ang. pattern recognition receptors), przede wszystkim TLR2 i TLR4, na powierzchni komórek nabłonkowych jelit i komórek układu odpornościowego. Interakcja ta prowadzi do modulacji szlaku NF-κB oraz profilu wydzielanych cytokin [4]. W danych z badań ludzkich i zwierzęcych obserwuje się wzrost stężenia przeciwzapalnej IL-10, obniżenie stężenia prozapalnych TNF-α i IL-6 oraz modulację stosunku limfocytów regulatorowych Treg do komórek Th17 w obrębie błony śluzowej jelita [2]. Badanie bezpieczeństwa na dorosłych (NCT00922727) oceniało ekspresję TLR2/TLR4 i profil cytokin we krwi obwodowej jako miary efektu immunologicznego [4].

Wzmocnienie bariery nabłonkowej

W modelach przedklinicznych zapalenia jelita grubego wykazano, że L. reuteri zwiększa ekspresję białek połączeń ścisłych (ang. tight junction proteins), nasila produkcję mucyn oraz zmniejsza przepuszczalność nabłonka jelitowego. W pediatrycznym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego podawanie szczepu ATCC 55730 doodbytniczo prowadziło do poprawy obrazu zapalenia błony śluzowej i redukcji ekspresji markerów zapalnych w tkance okrężnicy [2].

Oś jelitowo-mózgowa i szlaki neuroendokrynne

Dane z badań na zwierzętach i wczesnych prób klinicznych wskazują na wpływ L. reuteri na modulację sygnalizacji nerwu błędnego oraz wrażliwości trzewnej. Szczep oddziałuje również na metabolizm tryptofanu i szlaki serotonergiczne, co może być istotne w kontekście depresji i percepcji bólu [2][6]. Mechanizm ten stanowi biologiczne uzasadnienie obserwowanej w meta-analizach poprawy objawów depresyjnych u osób przyjmujących probiotyki zawierające L. reuteri [6].

Przeżywalność i „biodostępność biologiczna"

Przeżywalność szczepu DSM 17938 w kwaśnym środowisku żołądka jest wyraźnie lepsza niż wielu innych szczepów probiotycznych. Formulacje olejowe (krople) oraz kapsułki dojelitowe przyjmowane z posiłkiem znacząco zwiększają odsetek komórek docierających do jelita cienkiego i grubego w stanie aktywnym. Typowe komercyjne dawki wynoszące ≥10⁸ CFU/dzień skutkują wykrywalnym wydalaniem bakterii z kałem, świadcząc o skutecznym pasażu jelitowym. Dokładna liczba CFU osiągających jelito grube nie jest konsekwentnie kwantyfikowana w badaniach klinicznych, dlatego dane te należy traktować jako jakościowe, a nie precyzyjne wartości farmakokinetyczne [3].

Właściwości i efekty

Zmniejszenie objawów kolki niemowlęcej (silne dowody)

Kolka niemowlęca stanowi najlepiej udokumentowane wskazanie dla szczepu DSM 17938. Szajewska i wsp. przeprowadzili metaanalizę danych indywidualnych uczestników (IPD) z randomizowanych badań klinicznych (RCT) obejmujących niemowlęta karmione piersią [3][7]. Szczep DSM 17938 podawano w dawce ~10⁸ CFU/dzień w kroplach olejowych przez 21–30 dni. W reprezentatywnym RCT wchodzącym w skład metaanalizy (Savino i wsp., PMID: 19556776) zaobserwowano redukcję dobowego czasu płaczu o 50–70 minut w porównaniu z placebo przy p<0,01 [3][7]. Systematyczny przegląd i metaanaliza z 2021 roku potwierdziły istotną statystycznie redukcję czasu płaczu ze standaryzowaną różnicą średnich (SMD) wynoszącą od −0,7 do −0,9 (efekt umiarkowany do dużego; p<0,001) [7]. Kluczowe ograniczenie: efekt udokumentowany wyłącznie u niemowląt karmionych piersią; dowody dla niemowląt karmionych sztucznie są ograniczone lub negatywne [3][7].

Czynnościowy ból brzucha i zespół jelita nadwrażliwego u dzieci (silne dowody)

Szereg randomizowanych badań klinicznych (Romano 2014, PMID: 25040034; Eftekhari 2015; Weizman 2016; Jadresin 2017, PMID: 28912835; Maragkoudaki 2017; Jadresin 2020) oceniał DSM 17938 w dawkach 10⁸–10⁹ CFU/dzień przez 4–12 tygodni u dzieci z czynnościowym bólem brzucha lub IBS (n≈40–80 na badanie) [2][3]. Konsekwentnie wykazały one zmniejszenie nasilenia bólu, redukcję częstości epizodów bólowych o ~30–40% oraz zwiększenie liczby dni bez bólu o 1–2 tygodniowo w porównaniu z placebo (p<0,05). Nie obserwowano istotnych zmian w konsystencji stolca ani poważnych działań niepożądanych [2][3].

Czynnościowe zaparcia (umiarkowane dowody)

Coccorullo i wsp. (PMID: 19956465) przeprowadzili RCT u niemowląt z zaparciami (n≈44; 8 tygodni; DSM 17938 ~10⁸ CFU/dzień), wykazując zwiększenie częstości wypróżnień vs placebo. U dorosłych Ojetti i wsp. (PMID: 22743337) w RCT z randomizacją (4 tygodnie) odnotowali wzrost częstości wypróżnień o ~1 na tydzień vs placebo (p<0,05). Efekt na konsystencję stolca był ograniczony lub nieistotny. Dowody klasyfikują DSM 17938 jako uzupełnienie, a nie monoterapię zaparć czynnościowych [3].

Ostre zapalenie żołądkowo-jelitowe i biegunka (umiarkowane dowody)

Metaanaliza RCT oceniająca szczep ATCC 55730 w ostrym zapaleniu żołądkowo-jelitowym u dzieci (PMID: 21450012) wykazała skrócenie czasu trwania biegunki o ~1 dzień vs placebo (p<0,05) oraz zmniejszenie ryzyka biegunki trwającej ponad 4 dni (RR ≈ 0,6) [5]. W zakresie biegunki poantybiotykowej (AAD) kilka RCT wskazuje na bezwzględne zmniejszenie ryzyka o ~10–15% (p<0,05) przy stosowaniu DSM 17938 jednocześnie z antybiotykiem [3]. Choć efekty są statystycznie istotne, ich kliniczna wielkość jest umiarkowana i wyraźniejsza w populacjach pediatrycznych.

Wspomaganie eradykacji Helicobacter pylori (silne dowody)

Najnowsza metaanaliza RCT (Qi i wsp. 2024, PMID: 38846173) obejmowała 8 randomizowanych badań z łączną liczbą 1087 pacjentów, których poddano standardowej terapii eradykacyjnej z lub bez suplementacji L. reuteri (głównie DSM 17938) przez 2–4 tygodnie [1]. Wyniki były jednoznaczne: skuteczność eradykacji w analizie ITT wyniosła 80,0% vs 72,6% dla placebo (RR 1,10; 95% CI 1,03–1,17; p=0,005; NNT=14), a w analizie PP — 81,8% vs 75,0% (RR 1,09; 95% CI 1,03–1,16; p=0,006; NNT=15) [1]. Sumaryczna różnica średnich w zakresie objawów żołądkowo-jelitowych wyniosła −2,43 punktu (95% CI −4,56 do −0,29; p=0,03), wskazując na istotne złagodzenie dolegliwości. Ryzyko wszystkich działań niepożądanych było niższe w grupie probiotycznej: ITT RR 0,72 (95% CI 0,67–0,78; p<0,00001) [1]. Wcześniejsze RCT (Francavilla i wsp., PMID: 18319799; Lionetti i wsp., PMID: 16838051) dostarczały podobnych wniosków w populacjach pediatrycznych [2].

Martwicze zapalenie jelit i późna sepsa u wcześniaków (umiarkowane dowody)

Przeglądy metaanalityczne wskazują, że mieszanki probiotyków zawierające DSM 17938 zmniejszają ryzyko martwiczego zapalenia jelit (NEC) o RR ≈ 0,3–0,6 oraz ryzyko późnej sepsy (LOS) o RR ≈ 0,5–0,7 (p<0,05) u wcześniaków w oddziałach intensywnej terapii neonatologicznej [3]. Indrio i wsp. (PMID: 20489646) wykazali ponadto poprawę tolerancji żywienia enteralnego. Dowody dotyczące samego szczepu DSM 17938 pozostają trudne do wyizolowania ze względu na powszechne stosowanie preparatów wieloszczepowych w protokołach klinicznych.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego — dystalny (wczesne/eksploracyjne dowody)

Oliva i wsp. (PMID: 22240988) przeprowadzili pilotażowe badanie kliniczne z podaniem doodbytniczym szczepu ATCC 55730 u dzieci z aktywnym dystalnym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (n≈20; ~8 tygodni). Wykazano poprawę obrazu endoskopowego błony śluzowej oraz statystycznie istotne obniżenie ekspresji markerów zapalnych w tkance okrężnicy (p<0,05) [2]. Dane są wstępne; podanie doodbytnicze różni się istotnie od drogi doustnej stosowanej w suplementacji.

Depresja i zdrowie psychiczne (wczesne dowody)

Najnowsza metaanaliza RCT pt. „The efficacy and acceptability of Lactobacillus reuteri for the treatment of depression" (2025, ref. [6]) oceniała skuteczność wieloszczepowych probiotyków zawierających L. reuteri w leczeniu depresji. Wyniki pokazały poprawę wyników w skalach depresji vs placebo ze standaryzowaną różnicą średnich (SMD) wynoszącą od −0,3 do −0,5 (p<0,05) [6]. Mechanizmy biologiczne obejmują modulację szlaków tryptofanowo-serotoninergicznych i redukcję stanu zapalnego o niskim nasileniu. Kluczowe ograniczenie: badania dotyczyły preparatów wieloszczepowych, przez co izolowany wkład L. reuteri nie może być jednoznacznie określony.

Dawkowanie Lactobacillus reuteri

Cel stosowania	Dawka dzienna	Forma	Czas przyjmowania
Kolka niemowlęca (niemowlęta karmione piersią)	~10⁸ CFU (5 kropli)	Krople olejowe, szczep DSM 17938	21–30 dni; kontynuacja jeśli brak poprawy po 2 tygodniach
Czynnościowy ból brzucha / IBS u dzieci	10⁸–10⁹ CFU	Krople lub tabletki do żucia, DSM 17938	4–12 tygodni; ponowna ocena po 4 tygodniach
Czynnościowe zaparcia (dzieci i dorośli)	~10⁸ CFU	Krople lub kapsułki, DSM 17938	4–8 tygodni; jako uzupełnienie diety bogatobłonnikowej
Ostra biegunka infekcyjna	~10⁸–10⁹ CFU	Krople lub kapsułki, DSM 17938 lub ATCC 55730	Czas trwania epizodu (zazwyczaj 5–7 dni)
Biegunka poantybiotykowa (profilaktyka)	~10⁸ CFU	Kapsułki, DSM 17938	Przez cały czas antybiotykoterapii + 7 dni po jej zakończeniu
Wspomaganie eradykacji H. pylori	~10⁸–10⁹ CFU	Kapsułki lub tabletki, DSM 17938	2–4 tygodnie, równolegle ze standardową terapią eradykacyjną
Ogólne wsparcie mikrobioty (dorośli)	~10⁸–10⁹ CFU	Kapsułki, DSM 17938	4–12 tygodni; możliwa kontynuacja przewlekła
Wsparcie zdrowia psychicznego (adjuwant)	≥10⁸ CFU (preparat wieloszczepowy z L. reuteri)	Kapsułki	≥8 tygodni; efekty narastają stopniowo

Schemat dawkowania: Preparat należy przyjmować raz dziennie, najlepiej rano z pierwszym posiłkiem lub bezpośrednio po nim — posiłek buforuje kwasowość żołądkową, zwiększając przeżywalność bakterii. Krople olejowe dla niemowląt można podawać bezpośrednio na łyżeczce lub dodawać do niewielkiej ilości pokarmu (mleko matki, mleko modyfikowane) o temperaturze nieprzekraczającej 37°C; nie należy ich podgrzewać ani dodawać do gorących płynów. W przypadku jednoczesnego stosowania antybiotyków probiotyk należy przyjmować w możliwie największym odstępie czasowym od dawki antybiotyku (minimum 2 godziny), aby zmniejszyć ryzyko eliminacji żywych bakterii [3].

Typowy czas oczekiwania na efekty:

• Kolka niemowlęca: pierwsze zmniejszenie płaczu obserwowane po 7–14 dniach; pełny efekt po 21–28 dniach [3][7].
• Czynnościowy ból brzucha: redukcja epizodów bólowych po 2–4 tygodniach regularnego stosowania [2][3].
• Wspomaganie eradykacji H. pylori: efekt oceniany po zakończeniu pełnego kursu terapii (4–6 tygodni od startu) [1].
• Zdrowie psychiczne: poprawa nastroju zazwyczaj po 6–12 tygodniach [6].

Bezpieczeństwo i skutki uboczne

Lactobacillus reuteri DSM 17938 i ATCC 55730 posiadają status GRAS (ang. Generally Recognized As Safe) w USA oraz kwalifikowane domniemanie bezpieczeństwa (QPS) Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA). W randomizowanych badaniach klinicznych profil bezpieczeństwa był konsekwentnie dobry we wszystkich badanych grupach wiekowych — od wcześniaków po dorosłych [2][3].

Działania niepożądane (wg danych z RCT):

• Zwiększona wzdętość lub gazy — częstość zbliżona do placebo; zgłaszana u mniej niż 5% uczestników w krótkoterminowych badaniach [3].
• Przejściowe zmiany konsystencji stolca (luźniejsze stolce lub łagodny dyskomfort żołądkowo-jelitowy) — rzadkie, przemijające, o łagodnym przebiegu; częstość w badaniach <3–5% [3].
• Przemijające nasilenie objawów żołądkowo-jelitowych w pierwszych 2–3 dniach stosowania u niektórych dorosłych — zjawisko przejściowe, nie wymagające odstawienia [2].
• Poważne działania niepożądane: w badaniach z grupą kontrolną brak istotnej różnicy względem placebo; brak przypadków sepsy probiotycznej w badaniach nad DSM 17938 u niemowląt donoszonych [3][7].

Populacje wymagające szczególnej ostrożności:

• Ciężka immunosupresja (chemioterapia, przeszczep narządu, wrodzone niedobory odporności): teoretyczne ryzyko translokacji bakteryjnej i sepsy probiotycznej; stosowanie wyłącznie pod ścisłym nadzorem lekarskim [2].
• Wcześniaki w stanie krytycznym: mimo że dane dla stabilnych klinicznie wcześniaków w OION są generalnie pozytywne, stosowanie u niestabilnych hemodynamicznie noworodków powinno odbywać się wyłącznie w ramach protokołów klinicznych [3].
• Ciąża i karmienie piersią: brak wystarczających danych z prospektywnych badań klinicznych u ciężarnych; ogólnie uznaje się, że probiotyki są prawdopodobnie bezpieczne w czasie ciąży i laktacji przy przyjmowaniu doustnym w zalecanych dawkach, jednak decyzja powinna być podjęta po konsultacji z lekarzem [2][3].
• Dzieci z wrodzonymi wadami serca (szczególnie z